① 記入日（必須）

解約依頼書を記入している日付を記載してください。

② 解約日（必須）

借りているお部屋の退去日です。不動産会社に鍵を返却した日にちがこれにあたります。
※解約日が1年以上前となる場合には、退去日を証明できる書類（例：退去時の諸費用精算明細書）を同封してください。

③ 契約者名（必須）

契約者の署名をご記入ください。
代理で手続きを行う方※の続柄をご確認ください。（例：※弟・●●●●の代筆）

④ お客様番号（任意）

⑤ 契約者住所（必須）

今回解約となるお部屋の住所をご記入ください。

⑥ 解約承認証の送り先（任意）

解約手続きが行われた証明書が紙で必要な場合、送り先のご住所をご記入ください。

⑦ 金融機関情報（必須）

代理で手続きを行う方ご名義の金融機関の口座をご記入ください。

⑧ 代理で手続きを行う旨をご記入のうえ、以下の書類のいずれかを同封してください。

• ・死亡診断書
• ・除籍謄本
• ・火葬証明書
• ・葬儀案内状　など死亡したことがわかる書類

⑨ 備考

代理で手続きする理由と、代理で手続きする者との関係（続柄）を記載してください。